Mamografia digital pode ser negada pela idade? Nova regra amplia cobertura dos planos

Desde 1º de outubro, exame tem cobertura obrigatória sem restrição de idade ou gênero, desde que haja indicação médica

Pacientes com menos de 40 ou mais de 69 anos passaram a ter direito à cobertura da mamografia digital pelos planos de saúde, quando houver indicação médica. Em vigor desde 1º de outubro, a mudança da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) retirou as restrições de idade e gênero para o exame. Com isso, estar fora da antiga faixa etária deixou de ser justificativa para recusar a cobertura nos planos abrangidos pela regra.

A atualização vale para os contratos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999 e para os anteriores adaptados à Lei dos Planos de Saúde, respeitado o tipo de cobertura contratado. Nos planos antigos não adaptados, as condições precisam ser examinadas individualmente.

Para a advogada Thais Perin de Medeiros Davariz, que atua na área cível do Giulio Imbroisi Advogados Associados, a mudança tem uma consequência direta para quem recebe uma solicitação do médico. “Uma paciente de 35 ou de 75 anos, por exemplo, não pode ter o pedido recusado apenas por estar fora da faixa etária que a ANS exigia antes. Nos planos abrangidos pela atualização, esse limite deixou de existir. A análise precisa considerar a regra atual”, explica.

A ampliação chega durante o Outubro Rosa, mas não significa que todas as pessoas devam fazer mamografia digital em qualquer idade. A necessidade do exame continua dependendo da avaliação médica. Segundo a ANS, a cobertura contempla rastreamento, diagnóstico e acompanhamento do tratamento do câncer de mama, incluindo homens quando houver indicação.

Também é importante distinguir as modalidades do exame. A mamografia convencional já tinha cobertura sem as restrições de idade e gênero que existiam para a digital. A atualização elimina essa limitação específica, e não inaugura toda a cobertura de mamografia para pessoas fora da antiga faixa etária.

O que fazer se o plano recusar

Diante de uma negativa, identificar o motivo é o primeiro passo. A operadora deve informar a recusa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou a regra legal utilizada para fundamentá-la. Essa comunicação é obrigatória, mesmo sem pedido do beneficiário, e deve permitir impressão ou download.

“Ouvir apenas que o plano não autoriza é insuficiente. A pessoa precisa saber se a recusa foi pela idade, por uma questão do contrato ou porque a operadora apontou falta de algum documento. Cada situação exige uma resposta diferente. Conhecer a justificativa permite contestar o motivo apresentado ou esclarecer uma pendência”, afirma Thais.

A ANS orienta o consumidor a procurar primeiro a operadora e guardar o protocolo. Se o problema não for resolvido, é possível registrar uma reclamação na agência, informando os dados do plano e o número do atendimento. A partir desse registro, a ANS pode intermediar o conflito e cobrar uma resposta da empresa.

Thais recomenda manter juntos o pedido médico, os relatórios disponíveis, a negativa e os registros das conversas com o plano. Esses documentos ajudam a demonstrar o que foi solicitado e quais tentativas de solução já ocorreram.

“Se houver risco em adiar o exame, é importante que isso esteja explicado pelo médico no relatório. Essa informação ajuda a avaliar a urgência do caso e a necessidade de buscar uma solução mais rápida, inclusive pela via judicial. O cuidado é não deixar que a discussão sobre a autorização faça a pessoa perder de vista a orientação médica que recebeu”, destaca.
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